Maladies

Est ce qu’une mutuelle est intéressant pour des dépassements d’honoraires ?

Par blouse1 , le octobre 24, 2023 - 3 minutes de lecture
dépassement honoraire

Chacun d’entre nous a déjà été confronté à cette situation : on sort du cabinet du médecin, on jette un œil à la facture et là, surprise ! Le montant est bien supérieur à ce que l’on avait envisagé. La raison ? Les dépassements d’honoraires. Ces suppléments peuvent parfois être un frein à l’accès aux soins, surtout pour les personnes disposant de revenus modestes.

Comment fonctionne les dépassements d’honoraires ?

Avant d’aller plus loin, il faut définir ce que sont les dépassements d’honoraires. Lorsqu’un médecin ou un professionnel de santé facture un tarif supérieur à celui fixé par la Sécurité Sociale, on parle de dépassement d’honoraires. Ce phénomène est courant chez les médecins conventionnés secteur 2 qui peuvent fixer librement leurs tarifs. Mais ce n’est pas tout, les excédents tarifaires concernent non seulement les médecins du secteur 2, mais aussi les patients qui ne se conforment pas au parcours de soins.

Le parcours de soins est un chemin à respecter, premièrement il faut désigner un médecin généraliste auprès de l’Assurance Maladie. Puis, passer une consultation préliminaire avec votre médecin généraliste pour obtenir une prescription avant de prendre rendez-vous avec un médecin spécialiste. En outre, votre médecin généraliste peut par ailleurs vous suggérer des noms de spécialistes à voir.

Les médecins du secteur Optam (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) s’engagent quant à eux à limiter leurs dépassements, ce qui signifie qu’ils peuvent pratiquer un dépassement d’honoraires, mais dans une certaine limite.

Qui peut prendre en charge les dépassement d’honoraires ?

C’est à ce moment la que la mutuelle rentre en jeux.

La Sécurité Sociale ne rembourse que sur la base du tarif conventionné, sans tenir compte des dépassements d’honoraires. C’est alors à ce moment qu’il est utile d’avoir une mutuelle santé sur mesure en plus de la sécurité sociale.

Comment savoir si ma mutuelle prend en charge la totalité du dépassement d’honoraire ?

Il existe une multitude de mutuelles santé sur le marché. Chacune propose différentes formules qui varient en fonction des besoins et du budget de chacun.

Habituellement, une assurance complémentaire santé se charge de la compensation des 30% du tarif réglementé qui demeurent à votre responsabilité (la couverture de la Sécurité sociale s’élève à 70%). Cela ne signifie toutefois pas une couverture des dépassements d’honoraires.

Tout dépendra des spécificités de votre contrat.

Ainsi, lorsque votre mutuelle indique un taux de remboursement des frais de santé supérieur à 100%, cela implique qu’elle couvrira les dépassements d’honoraires, partiellement ou totalement.

Exemple concret

Par exemple, une assurance complémentaire santé proposant une prise en charge de 200% rembourse deux fois le montant de la base de remboursement établie par la Sécurité sociale. Tout dépend donc de votre contrat et du dépassement d’honoraire !

Pour un tarif de base pour une procédure de 100 euros et une mutuelle qui rembourse à 200%. Si le médecin facture 1100 euros pour une procédure (soit un dépassement de 1000 euros), vous auriez toujours à payer la différence, soit 900 euros. Les meilleurs mutuelles remboursent des dépassement d’honoraires allant jusqu’a 400%.

blouse1

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